Що таке правець? – Ч. 2

У розпал захворювання хворобливі тонічні судоми поширюються на м'язи тулуба і кінцівок (не захоплюючи кисті і стопи). Тонічна напруга м'язів постійно, розслаблення м'язів, як правило, не відбувається навіть уві сні. Чітко вимальовуються, особливо у чоловіків, контури великої скелетної мускулатури. З 3-4-го дня хвороби м'язи черевної стінки стають твердими, як дошка, ноги частіше витягнуті, рухи в них обмежені. Одночасно в процес втягуються міжреберні м'язи і діафрагма, дихання стає поверхневим і прискореним. Тонічна напруга м'язів промежини призводить до утруднення дефекації і сечовипускання. У результаті вираженого напруги і хворобливості м'язів спини при важкому правці розвивається опістотонус: при положенні хворого на спині голова його закинута назад, поперекова частина тіла підведена над ліжком таким чином, що між спиною і постіллю можна просунути руку.

На тлі постійного тонічного напруження скелетної мускулатури періодично з різною частотою виникають тетаніческіе судоми. Їх тривалість спочатку коливається від декількох секунд до хвилини. Найчастіше їх провокують слухові, зорові і тактильні подразники. У легких випадках захворювання спостерігають 1-2 нападу судом у день, при тяжкому перебігу правця вони можуть повторюватися до десятків разів протягом години, стають більш тривалими і поширеними. Приступи судом виникають раптово. При цьому обличчя хворого приймає страдницький вираз і стає ціанотичний, більш чітко вимальовуються контури м'язів, посилюється опістотонус. Хворі стогнуть і кричать через болі, намагаються вхопитися руками за спинку ліжка, щоб полегшити дихання. Підвищується температура тіла, шкіра (особливо обличчя) покривається великими краплями поту, відзначають гіперсалівацію, тахікардію, задишку, тони серця гучні, артеріальний тиск схильне до підвищення. Судомний синдром розвивається і посилюється при збереженні ясного свідомості хворого, сплутана свідомість і марення з'являються лише незадовго до смерті.

Період з кінця першого тижня і до 10-14-го дня хвороби найбільш небезпечний для життя хворого. Метаболічний ацидоз і різке посилення обміну речовин обумовлюють гіперпірексія, підвищене потовиділення. Утруднене виділення мокротиння, оскільки кашель провокує тетаніческіе судоми. Погіршення вентиляції легень часто сприяє розвитку вторинних бактеріальних пневмоній. Серце розширене за рахунок обох шлуночків, тони гучні. Печінка і селезінка не збільшені. Глибока інтоксикація стовбура мозку стає причиною гноблення і аритмії дихання, ослаблення серцевої діяльності; можливий параліч серця. Через частих і тривалих тонічних судом розвиваються болісне безсоння, дратівливість, наростає загроза асфіксії.

У випадках сприятливого результату період реконвалесценції тривалий; поступово дедалі слабші клінічні прояви захворювання зберігаються 2-4 тижні, одужання затягується до 1,5-2 міс.

Тяжкість перебігу правця визначається сукупністю кількох показників.

При легкому перебігу захворювання інкубаційний період частіше перевищує 20 днів. Тризм, «сардонічна посмішка» і опістотонус помірні, гіпертонус інших груп м'язів слабкий. Тонічні судоми відсутні або незначні, температура тіла нормальна або субфебрильна. Симптоми хвороби розвиваються протягом 5-6 днів.

У випадках середньотяжкого перебігу інкубаційний період складає 15-20 днів. Основні клінічні ознаки захворювання наростають за 3-4 дні. Судоми виникають кілька разів на добу, тахікардія і пітливість помірні, температура тіла субфебрильна або (рідше) висока.

Важка форма правця відрізняється укороченим до 7-14 днів інкубаційним періодом, швидким (за 1-2 дні) наростанням симптомів, типовою клінічною картиною з частими та інтенсивними тетаніческіе судоми (кілька разів протягом години), вираженими пітливістю і тахікардією, високою лихоманкою.

Дуже тяжкий перебіг відрізняють укорочений (менше тижня) інкубаційний період і блискавичний розвиток захворювання. Тонічні судоми виникають кілька разів протягом 3-5 хв. Їх супроводжують гіперпірексія, виражена тахікардія і тахіпное, ціаноз, загрозлива асфіксія.

Одна з найважчих форм генералізованого низхідного правця – головний («бульбарний») правець Бруннера. Він протікає з переважним ураженням м'язів обличчя, шиї і глотки, зі спазмами ковтальних і міжреберних м'язів, м'язів голосової щілини і діафрагми. Зазвичай відбувається ураження дихального, судинорухового центрів і ядер блукаючого нерва. Тяжкістю перебігу і несприятливим прогнозом відрізняються також гінекологічний правець і правець новонароджених, що є однією з важливих причин дитячої смертності в країнах, що розвиваються. Він пов'язаний з незадовільними умовами надання акушерської допомоги та відсутністю програм імунізації жінок.

Спостережуваний в рідкісних випадках висхідний правець спочатку проявляється болем, напругою і фібрилярні посмикуваннями в одній групі м'язів, надалі в міру поразки нових вищерозміщених відділів спинного мозку захворювання набуває типові риси генералізованого процесу.

Місцевий правець зустрічають рідко. Одним з його типових проявів, що розвиваються після поранень обличчя та голови, буває лицьовій паралітичний правець Розе. Виникають тризм, ригідність потиличних м'язів, «сардонічна посмішка», до яких приєднуються парези черепних нервів. Поразка зазвичай двостороннє, більш виражено на боці поранення.

При визначенні прогнозу правця велику увагу приділяють періоду між появою перших ознак хвороби (тризму та ін) і виникненням судом. Якщо цей період складає менше 48 год, прогноз захворювання вкрай несприятливий.

Диференціальна діагностика

Правець слід відрізняти від істерії, епілепсії, отруєння стрихніном, тетанії, енцефалітів та інших захворювань з судорожним синдромом.

Діагноз правця ставлять на підставі клінічних даних. Специфічні симптоми правця, що виникають уже в початковий його період – тупі болі, що тягнуть в області рани (навіть вже зажівшей), тризм, «сардонічна посмішка», дисфагія і ригідність потиличних м'язів. Поєднання цих симптомів характерне тільки для правця. У період розпалу захворювання приєднуються хворобливі тонічні судоми м'язів тулуба і кінцівок (не захоплюючі кисті і стопи), а на їх фоні – періодичні, раптово виникають судоми тонічного характеру, частота і тривалість яких багато в чому визначає тяжкість захворювання.

Лабораторна діагностика правця

При згущенні крові через вираженого і постійного надмірного потовиділення, а також при вторинних бактеріальних ускладненнях можлива нейтрофілія. При розвитку типової клінічної картини виділення збудника і його ідентифікація можуть не знадобитися.

Дослідженню підлягає матеріал від хворого або трупа, перев'язувальний та шовний хірургічний матеріал, а також грунт, пил і повітря. Бактерії зазвичай виявляють у місці проникнення в організм хворого. Тому найбільш раціонально дослідження різного матеріалу, взятого в місці поранення. У тих випадках, коли вхідні ворота невідомі, слід ретельно оглянути хворого для виявлення саден, подряпин, катаральних і запальних процесів. Особливо слід звернути увагу на старі рубці після поранень, так як збудник може довго в них зберігатися. У деяких випадках досліджують слиз з носа, бронхів, глотки, наліт з мигдаликів, а також виділення з піхви і матки (при післяпологовому або постабортальном правці). При бактеріологічному дослідженні трупів також беруть до уваги можливість генералізації інфекції. Для аналізу забирають кров (10 мл) і шматочки печінки і селезінки (20-30 г). Для виділення збудника застосовують методи, загальні для отримання чистих культур анаеробних бактерій.

При дослідженні матеріалу, взятого від хворого або трупа, паралельно бактеріологічному аналізу проводять виявлення правцевого екзотоксину в біологічній пробі на мишах. Для цього матеріал подрібнюють, додають подвійний обсяг фізіологічного розчину, інкубують протягом години при кімнатній температурі, фільтрують. Частина фільтрату змішують з протиправцевої сироваткою з розрахунку 0,5 мл (200 АЕ / мл) сироватки на 1 мл екстракту і інкубують 40 хв. Потім одній групі тварин вводять екстракт без попередньої інкубації з сироваткою, а іншій групі – проинкубировать суміш. При наявності С. tetani у тварин першої групи розвиваються симптоми правця.

Ускладнення правця

Одне з небезпечних ускладнень правця – асфіксія. Разом з тим існує думка, що асфіксія і зупинка серця являють собою не ускладнення, а прояви симптомокомплексу важкого перебігу захворювання. До ускладнень також відносять пневмонії, розриви м'язів, переломи кісток, компресійні деформації хребта. Наростаюча при судомах гіпоксія може сприяти розвитку спазму коронарних судин та інфаркту міокарда, зупинки серцевої діяльності. В період одужання можливі м'язові контрактури і паралічі III, VI і VII пар черепних нервів. Правець новонароджених може ускладнювати сепсис.

Лікування правця

Його проводять у відділенні інтенсивної терапії та реанімації за участю анестезіолога. Необхідно забезпечити охоронний режим, що виключає слухові, зорові і тактильні подразники. Годування хворих здійснюють через зонд або парентерально (при парезі ШКТ). Проводять профілактику пролежнів: часте повертання хворого в ліжку, розгладження зім'ятого постільної і натільної білизни, його чистку і періодичну зміну. Інфіковану рану, навіть зажівшую, обколюють протиправцевої сироваткою (в дозі 1000-3000 ME), потім проводять ретельну ревізію і хірургічну обробку рани з широкими лампасних розрізів (для створення аеробних умов), видаленням сторонніх тіл, забруднених і некротизованих тканин. Для попередження судом всі ці маніпуляції краще проводити під наркозом. У подальшому для лікування ран доцільно застосовувати протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин та ін.)

Для нейтралізації правцевого екзотоксину в кровотоці одноразово вводять внутрішньом'язово 50000 ME протиправцевої сироватки або 1500-10 000 ОД (середня доза 3000 ОД) специфічного імуноглобуліну з попередньою перевіркою індивідуальної чутливості до них. Ці препарати слід вводити в максимально ранні терміни, оскільки правцевий токсин вільно циркулює в крові не більше 2-3 діб, а пов'язаний токсин не інактивується, що знижує терапевтичний ефект. Після введення гетерогенної протиправцевої сироватки необхідно спостерігати за хворим протягом 1 год через небезпеку розвитку анафілактичного шоку.

Боротьбу з судорожним синдромом проводять застосуванням седативних і наркотичних, нейроплегіческіх засобів та міорелаксантів. Останнім часом широко використовують діазепам по 5-10 мг всередину кожні 2-4 год; у важких випадках його вводять внутрішньовенно по 10-20 мг кожні 3 ч. Дітям препарат призначають внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 0,1-0,3 мг / кг кожні 6 год (максимально до 10-15 мг / кг / добу). Можна застосовувати ін'єкції суміші 2,5% розчину аміназину, 1% розчину промедолу і 1% розчину димедролу (по 2 мл кожного препарату) з додаванням 0,5 мл 0,05% розчину скополаміну гідроброміда.Также призначають седуксен, барбітурати, оксибутират натрію, у важких випадках – дроперидол, фентаніл, курареподібних міорелаксантів (панкуроній, d-тубокурарин). При лабільності симпатичної нервової системи іноді застосовують а-і?-Блокатори. При розладах дихання проводять інтубацію або трахеотомію, миорелаксацию поєднують з ШВЛ, очищенням дихальних шляхів аспіратор; хворим дають зволожений кисень. Є повідомлення про ефективність гіпербаричної оксигенації.

У невеликих дозах призначають проносні засоби, ставлять газовідвідну трубку і катетер в сечовий міхур (при необхідності). Для профілактики пневмоній необхідні часті повертання хворого, форсаж дихання і кашлю.

Для попередження і лікування бактеріальних ускладнень застосовують антибіотики – бензилпеніцилін по 2 млн ОД внутрішньовенно з інтервалами 6 год (дітям до 200 000 ОД / кг / добу), тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу (дітям до 30-40 мг / кг / добу ). Застосування антибіотиків не виключає можливості розвитку пневмоній та інших вторинних інфекцій.

Боротьбу з гіпертермією, ацидозом і зневоднюванням проводять внутрішньовенними вливаннями 4% розчину бікарбонату натрію, полііонних розчинів, гемодез, реополіглюкіну, альбуміну, плазми.

Епідеміологічний нагляд

Для виявлення закономірностей поширення правця, раціонального планування профілактичних заходів необхідний поглиблений епідеміологічний аналіз захворюваності і застосовувалися заходів профілактики. Для оцінки якості медичної допомоги при травмах необхідно проводити аналіз її термінів, обсягу і характеру. При аналізі ефективності екстреної профілактики слід звертати увагу не тільки на її обсяг, але і на терміни її проведення (час, що минув після травми і звернення за медичною допомогою). Особливої актуальності в зв'язку з випадками захворювань у раніше щеплених набуває аналіз імунного статусу хворих. Детальному аналізу підлягають імунізація населення проти правця, виконання плану щеплень за окремими віковими, соціально-професійними групами, включаючи сільське населення. Імунологічний контроль – складова частина епідеміологічного нагляду за правцем. Він дозволяє оцінити захищеність різних контингентів, достовірно судити про привитости і якості проведеної імунізації, а також про тривалість збереження імунітету, виявити найбільш уражені групи населення та охарактеризувати території з різним ступенем ризику виникнення інфекції.

Профілактичні заходи

Неспецифічна профілактика правця спрямована на попередження травматизму в побуті та на виробництві, виключення зараження операційних, а також ран (пупкових та інших), ранню і ретельну їх хірургічну обробку. Специфічну профілактику правця проводять у плановому і екстреному порядку. Відповідно до календаря щеплень вакцинують дітей з 3 міс життя 3-кратно по 0,5 мл вакциною АКДП з першої ревакцинацією через 12-18 міс і наступними ревакцинациями через кожні 10 років асоційованими препаратами (АДС або АДС-М) або монопрепаратів (АС) . Після закінченого курсу імунізації організм людини протягом тривалого терміну (близько 10 років) зберігає здатність до швидкої (протягом 2-3 днів) вироблення антитоксинів у відповідь на повторне введення препаратів, що містять АП-анатоксин.

Екстрену профілактику правця здійснюють за схемою при будь-яких травмах і ранах з порушенням цілісності шкіри і слизових оболонок, опіках і відмороженнях II-IV ступенів, укусах тварин, проникаючих пошкодженнях кишківника, позалікарняних абортах, пологах поза медичними установами, гангрени або некрозі тканин будь-якого типу, довгостроково поточних абсцесах, карбункулах. Екстрена профілактика правця включає первинну обробку рани та одночасну специфічну імунопрофілактику. Залежно від попередньої привитости пацієнтів розрізняють пасивну імунізацію, активно-пасивну профілактику, що складається з одночасного введення протиправцевої сироватки і анатоксину, і екстрену ревакцинацію АС для стимуляції імунітету у раніше щеплених осіб. Екстрену імунопрофілактику правця слід проводити якомога раніше і аж до 20-го дня з моменту отримання травми, враховуючи тривалість інкубаційного періоду при захворюванні правцем.

Заходи в епідемічному осередку

Хворого госпіталізують у спеціалізовані (реанімаційні) відділення для лікування. Диспансерне спостереження за перехворіли здійснюють протягом 2 років. Роз'єднання щодо контактних осіб не проводять, так як хворий не небезпечний для оточуючих. Дезінфекцію в осередку не проводять.

Джерела інформації:

  • ru.wikipedia.org – правець. Матеріал з Вікіпедії – вільної енциклопедії;
  • meduniver.com – правець. Етіологія правця. Патогенез правця. Клініка (ознаки) правця;
  • infomed.by – правець;
  • eurolab.ua – правець (tetanus). Клінічна картина. Діагностика. Лікування. Профілактика;
  • medikforum.ru – правець.

Category: Медицина і здоров'я

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply