Муковісцидоз – симптоми, ознаки, лікування муковісцидозу

mukoviscidoz simptomi oznaki likuvannja 1 Муковісцидоз   симптоми, ознаки, лікування муковісцидозу

МУКОВІСЦИДОЗ

Муковісцидоз – це спадкове захворювання, що вражає екзок-рінние залози, головним чином шлунково-кишкового тракту і дихальної системи. У результаті розвиваються ХОЗЛ, недостатність екзокринної частини підшлункової залози і аномально високий вміст електролітів у поті. Діагноз ставлять на підставі потовій проби або ідентифікації 2 мутацій, що обумовлюють муковісцидоз у пацієнтів з характерними симптомами. Лікування підтримує з обов'язковою участю лікарів, що спеціалізуються в різних галузях медицини, медсестер, психологів та соціальних працівників.

Муковісцидоз є найбільш поширеним скорочують тривалість життя генетичним захворюванням у білого населення. У США це захворювання виникає з частотою приблизно 1/3300 народжень серед білого населення, 1/15 300 серед чорного і 1/32 000 – азіатського населення. Завдяки вдосконаленню лікування і збільшенню очікуваної тривалості життя 40% пацієнтів складають дорослі.

Приблизно 3% білого населення є гетерозиготними носіями гена MB, що має аутосомно-рецесивний тип спадкування. Ген, відповідальний за розвиток MB, локалізований на довгому плечі 7-ї хромосоми. Він кодує мембранний білок, який називається трансмембранний регулятор MB. Найбільш часта мутація цього гена називається дельтаФ508, її частота становить близько 70% серед хворих MB. При цій мутації відбувається втрата одного амінокислотного залишку – фенілаланіл-на – у позиції 508 МВТР. Більше 1200 менш поширених мутацій складають решту 30%. Незважаючи на те ляють ділянки ателектазу; збільшуються прикореневі лімфатичні вузли. Хронічна гіпоксемія призводить до гіпертрофії м'язового шару артерій легенів, легеневої гіпертензії і гіпертрофії правого шлуночка. Велика частина змін в легенях може бути результатом запалення, що розвивається вдруге внаслідок вивільнення нейтрофілами в дихальних шляхах протеолітичних ферментів. Рідина, отримана при бронхоальвеолярному лаваже, містить велику кількість нейтрофілів і підвищені концентрації вільної нейтро-фильной еластази, ДНК і інтерлейкіну-8 вже в самому ранньому віці.

Хронічна хвороба легенів розвивається практично у всіх пацієнтів і веде до періодичних загострень з інфекційним запаленням і прогресуючим зниженням функції легень. У ранні терміни основним збудником, висівати з дихальних шляхів, є Staphylococcus aureus, однак з розвитком захворювання найбільш часто висівають Pseudomonas aeruginosa. Му-коідний варіант Pseudomonas відзначається тільки при MB. Колонізація Burkholderia cepacia виникає у близько 7% дорослих пацієнтів і може асоціюватися з швидким зниженням легеневої функції.

Симптоми і ознаки муковісцидозу

Меконіальний ілеус внаслідок закупорки просвіту клубової кишки в'язким густим меконієм може бути найбільш раннім проявом і відзначається у 15-20% новонароджених, хворих MB. Часто при меконіальної ілеусом спостерігаються заворот кишок, перфорація або атрезія кишки, а також, за рідкісними винятками, надалі розвиваються інші прояви MB. Також при MB можуть відзначатися пізніше від-ходіння меконію і синдром закупорки меконієм.

У немовлят, у яких були відсутні прояви меконіального ілеусу, що точно функція МВТР невідома, вважають, що він є частиною АМФзавісімого хлоридного каналу, регулюючого транспорт натрію і хлору через клітинну мембрану. У гетерозиготних носіїв можуть відзначатися незначні порушення транспорту електролітів в епітеліальних клітинах, однак клінічні прояви відсутні.

Патофізіологія

Уражаються практично всі екзок-рінние залози в різному ступені і розподілі. У залозах можуть:

  •  розвинутися обструкція просвіту їх вивідних проток в'язким або густим еозинофільних матеріалом;
  •  відзначатися гістологічні зміни і гіперпродукція секрету;
  •  відсутнім гістологічні зміни, проте бути підвищена секреція натрію і хлору.

Безпліддя відзначається у 98% дорослих чоловіків вдруге внаслідок недорозвинення насіннєвих проток або інших форм обструктивної азооспермії. У жінок фертильність знижена внаслідок продукції густого цервікального секрету, хоча багато жінок з MB виношують вагітність і народжують в строк. У той же час підвищена частота ускладнень з боку матері і передчасних пологів.

Легеневі прояви муковісцидозу

Як правило, при народженні легені мають нормальне гістологічну будову. Пошкодження легень ініціює дифузна обструкція бронхів дрібного калібру аномально густим і в'язким секретом. Бронхіоліт і закупорка дихальних шляхів слизисто-гнійними пробками розвивається вдруге стосовно обструкції та інфекції. Зміни бронхів зустрічаються частіше, ніж паренхіматозні ураження. Емфізема не надто виражена. З прогрессиро-ристанням процесу в легенях потовщується стінка бронхів; дихальні шляхи заповнюються гнійним, в'язким секретом; з'являючись захворювання може проявитися більш тривалим відновленням початкової маси тіла і неадекватними збільшеннями маси тіла в 4-6 тижнів життя.

У дітей на штучному вигодовуванні соєвими сумішами або коров'ячим молоком в результаті порушення всмоктування білків може розвинутися гіпопротеі-Немія з набряками та анемією.

У 50% пацієнтів з MB першими проявами захворювання є прояви з боку легень. Часто зустрічаються рецидивуючі та хронічні інфекції, які проявляються кашлем і свистячими хрипами. Найбільше занепокоєння заподіює нав'язливий кашель з важко відокремлюємо мокротиння, часто супроводжується блювотою і порушенням сну. З прогресуванням захворювання з'являються втягнення міжреберних проміжків, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, бочкоподібна грудна клітка, пальці у вигляді «барабанних паличок» і ціаноз. Поразка верхніх дихальних шляхів зазвичай проявляється поліпозом носа і хронічними або рецидивуючими синусити. У підлітків можуть відзначатися затримка фізичного розвитку, пізній початок статевого дозрівання, знижується толерантність до фізичних навантажень.

Недостатність підшлункової залози клінічно присутній у 85-90% дітей, звичайно в ранні терміни, і може мати прогресуючий перебіг. Клінічні прояви включають частий, рясний, жирний стілець зі смердючим запахом, збільшення живота і затримку фізичного розвитку із зменшенням підшкірно-жирової клітковини і зниженням м'язової маси, незважаючи на нормальний або підвищений апетит. Випадання прямої кишки відзначається у 20% дітей до 1-2 років, які не отримують лікування. Також можуть приєднуватися прояви дефіциту жиророзчинних вітамінів.

Надмірне потообразованія в жарку погоду або при лихоманці може призвести до епізодів гіпотонічній дегідратації і судинної недостатності. У сухому кліматі у немовлят може розвиватися хронічний метаболічний алкалоз. Освіта кристалів солі і солоний смак шкіри характерні для MB і роблять діагноз високоймовірним.

У пацієнтів віком 13 років і старше в 17% випадків розвивається цукровий діабет I типу, а у 5-6% розвивається мультилобулярний біліарний цироз з варикозним розширенням вен стравоходу і формуванням портальної гіпертензії. Хронічна або рецидивуюча біль у животі може бути пов'язана з інвагінацією, освітою пептічес-ких виразок, парааппендікулярним абсцесом, панкреатитом, гастроезофагеаль-ним рефлюксом, езофагітом, ураженням жовчного міхура або епізодами часткової кишкової непрохідності через аномально в'язких і густих калових мас. До ускладнень MB також відносяться остеопенія, остеопороз і періодичні артралгії та артрити.

Діагноз при муковісцидозі

Діагноз припускають на підставі характерних клінічних проявів і підтверджують проведенням потовій проби або ідентифікацією двох відомих мутацій, відповідальних за MB. Як правило, діагноз підтверджується на першому році життя або в ранньому віці, однак приблизно у 10% пацієнтів захворювання виявляють тільки в підлітковому періоді або молодому віці.

Єдиним достовірним потовим тестом є кількісний пілокар-піновий електрофорезне тест: місцеве потовиділення стимулюється пілокарпіном; вимірюється кількість потовій рідини і в ній визначається концентрація хлору. У пацієнтів з характерними клінічними проявами або наявністю MB в сімейному анамнезі концентрація хлору в потовій рідини більше 60 мекв / л підтверджує діагноз. У дітей першого року життя концентрація хлору більше 30 мекв / л свідчить про високу ймовірність наявності MB. Помилково негативні результати зустрічаються рідко, але можуть відзначатися при наявності набряків і ги-попротеінеміі або при недостатньому обсязі потовій рідини. Хибно позитивні результати зазвичай є результатом технічних помилок. Транзиторне підвищення концентрації хлору в поті може виникати у зв'язку з психосоціальної депривації і у пацієнтів з нервовою анорексією. Незважаючи на те що результати достовірні вже з другої доби життя, достатній обсяг проби буває складно отримати до віку дитини 3-4 тижні. Незалежно від того, що з віком концентрація хлору в потовій рідини дещо збільшується, проба залишається достовірною і у дорослих.

У пацієнтів з одним і більше фенотипическими ознаками

У невеликої частини пацієнтів відзначається так званий атиповий MB, який проявляється хронічним бронхітом з персистування Pseudomonas, нормальною функцією підшлункової залози і нормальним або на верхній межі норми вмістом хлору в поті. Нормальна функція підшлункової залози відзначається у пацієнтів з 1 або 2 «легкими» мутаціями гена MB, в той час як панкреатична недостатність розвивається тільки у пацієнтів з 2 «важкими» мутаціями. Генна діагностика показана пацієнтам з клінічною картиною MB при нормальному або на верхній межі норми вмісті хлору в поті.

У пацієнтів з одним і більше Феноти-пическое ознаками, типовими для MB, або за наявності MB у сибсов діагноз також може бути підтверджений ідентифікацією 2 відомих мутацій гена MB.

У пацієнтів з MB можна визначити в носі підвищену різниця трансепітеліальном потенціалів внаслідок підвищеної реабсорбції натрію епітелієм, щодо непроникним для хлору. Ці дані можуть бути діагностично значущими при нормальній або на верхній межі норми концентрації хлору в поті, і якщо не були ідентифіковані 2 мутації гена MB.

Сироваткова концентрація імуно-реактивного трипсину підвищена у дітей першого року життя, що страждають MB. Визначення концентрації цього ферменту в поєднанні з генною діагностикою та потовій пробою є основою неонатальних скринінгових програм, що проводяться в багатьох країнах світу.

У парах, в яких обидва партнери є носіями MB, може проводитися генна діагностика для проведення доімплантаційної або пре-натальной діагностики. Зараз у США рекомендується, щоб скринінг на носи-будівництві гена MB рутинно проводився в рамках акушерських програм до зачаття або пренатальних. Також при УЗД плоду можна побачити ехогенності кишечник, що свідчить про підвищений ризик MB; в таких випадках слід запропонувати проведення генної діагностики.

У пацієнтів з панкреатичної недостатністю дуоденальний вміст аномально в'язке, в ньому визначається відсутність або різке зниження активності ферментів і зниження концентрації НС03; в стільці відсутні або різко знижені трипсин і хімотрипсин. Тест стимуляції секретин-панкреозімі-ном є «золотим стандартом» оцінки екзокринної функції підшлункової залози, а проте це інвазивний технічно складний тест. Неінвазивна, непряма оцінка панкреатичної функції проводиться виміром 72-годинний екскреції жирів в стільці або визначенням концентрації людської панкреатичної еластази в калі. Це останнє дослідження достовірно навіть за наявності екзогенних панкреатичних ферментів. Приблизно у 40% пацієнтів з MB в старшому віці відзначається порушення толерантності до глюкози, характерне для цукрового діабету; порушення толерантності до глюкози розвивається внаслідок зниженого або пізнього виділення інсуліну, у 17% розвивається ін-сулінозавісімий цукровий діабет.

Рентгенографія грудної клітини

Рентгенографія грудної клітини і КТ з високим дозволом можуть демонструвати на ранніх стадіях гіперінфляцію і потовщення стінки бронхів. Згодом з'являються ділянки інфільтрації, ателектазів і реакції прикореневих лімфовузлів. При прогресуванні захворювання розвиваються сегментарні або часткові ателектази, формування кіст, бронхоектази і збільшення легеневої артерії і правого шлуночка. Характерні гіллястість і пальцеподібні затемнення, що відображають скупчення слизу в розширених бронхах. Практично у всіх випадках при рентгенографії та КТ відзначається затемнення придаткових пазух носа.

При дослідженні функції легень виявляють гіпоксемію; зниження форсованої життєвої ємності легень, об'єму форсованого видиху за 1 с, середньої об'ємної швидкості видиху між 25 і 75%, відношення ОФВ / ФЖЄЛ – індекс Тіффно; збільшення залишкового об'єму легенів і відносини залишкового об'єму легенів до загальної ємності легенів. У 50% пацієнтів відзначаються ознаки оборотної обструкції дихальних шляхів – поліпшення функціональних показників після інгаляції аерозолю бронходилататора.

Прогноз

Перебіг захворювання у великій мірі визначається ступенем ураження легень. Ця поразка необоротно, веде до виснаження і в кінцевому підсумку до смерті, зазвичай в результаті поєднання дихальної недостатності і легеневого серця. Прогноз значно покращився за останні 5 десятиліть, в основному завдяки активному лікуванню до розвитку необоротних змін в легенях. Середня тривалість життя в США складає 35 років. Тривалість життя більше у пацієнтів без панкреатичної недостатності. Жіноча стать, рання колонізація мукоїдному Pseudomonas, ураження легень в дебюті, куріння і гіперреактивність дихальних шляхів асоціюються з дещо гіршим прогнозом. ОФВ, оцінювана з урахуванням віку і статі, є кращим прогностичним показником летальності.

Лікування муковісцидозу

Обов'язкова та інтенсивна терапія повинна бути призначена досвідченим фахівцем, що працює в команді з іншими лікарями, медичними сестрами, дієтологами, фізіотерапевтами, радниками, фармацевтами та соціальними працівниками. Цілями лікування муковісцидозу є підтримка адекватного нутритивного статусу, профілактика або агресивне лікування легеневих та інших ускладнень, роз'яснення необхідності рухової активності і забезпечення адекватної психосоціальної підтримки. За належної підтримки більша частина пацієнтів може вдома і в школі вести життя, відповідну їхньому віку. Незважаючи на величезну кількість проблем, професійні успіхи пацієнтів з MB вражають.

Лікування легеневих проблем концентрується на запобіганні обструкції дихальних шляхів і профілактиці та контролі інфекції дихальної системи. Профілактика інфекцій включає підтримку імунітету проти кашлюку, Haemophilus influenzae, вітряної віспи, Streptococcus pneumoniae та кору та щорічні вакцинації проти грипу. Пацієнтам, хто був у контакті з хворими на грип, з профілактичною метою призначають інгібітор нейрамінідази. Показано, що призначення палівізумаба дітям з MB для профілактики респіратор-но-синцитіальних вірусної інфекції є безпечним, однак ефективність не доведена.

Фізіотерапія, що включає посту-ральний дренаж, перкусію, вібраційний масаж і полегшення відкашлювання при кашлі, показана при перших проявах ураження легень. У більш старших пацієнтів можуть бути ефективні альтернативні методики очищення дихальних шляхів, такі як активний цикл дихання, аутогенний дренаж, пристрої, що створюють позитивний тиск на видиху і високочастотні компресії грудної клітини з допомогою жилета. При оборотної обструкції бронхів можна застосовувати бронходилататори всередину або інфляційно і глюкокортикоїди інгаляційної. 02-терапія показана пацієнтам з тяжкою дихальною недостатністю і гипоксемией.

Механічна вентиляція, як правило, не показана при хронічної дихальної для досягнення пікової концентрації в плазмі між 50 і 100 мкг / мл, уповільнює зниження функції легенів, особливо у дітей від 5 до 13 років. Доза повинна бути індивідуальною виходячи з дослідження фар-макокінетікі препарату.

Антибіотики повинні використовуватися для лікування бактеріальних інфекцій дихальних шляхів з урахуванням даних посіву та чутливості до антибіотиків за наявності у пацієнта відповідних клінічних проявів. Пеніціл-ліназо-стійкі пеніциліни або це-фалоспоріни є препаратами вибору при стафілококової інфекції. Еритроміцин, Аугментин циллин-клавулонат, ампіцилін, тетрациклін, триметоприм-сульфаметоксазол або рідко хлорамфенікол можуть застосовуватися в якості монотерапії або в комбінації для тривалого амбулаторного лікування інфекцій, викликаних різноманітними збудниками. Фторхінолони ефективні проти чутливих штамів Pseudomonas і безпечно застосовувалися у дітей раннього віку.

Комбінації аміноглікозидів

При важких загостреннях, особливо при колонізації Pseudomonas, радять використовувати парентеральне введення антибіотиків, що часто вимагає госпіталізації в стаціонар, однак окремі з обережністю відібрані пацієнти можуть лікуватися вдома. Комбінації аміноглікозидів і пеніцилінів з проти-синьогнійної активністю вводять внутрішньовенно. Зазвичай стартова доза Тобр-мицина або гентаміцину становить 2,5-3,5 мг / кг 3 рази на день, однак можуть знадобитися високі дози для досягнення допустимих концентрацій у крові [піковий рівень 8-10 мкг / мл, мінімальний рівень менше 2 мкг / мл]. Тобраміцин також ефективний і безпечний, якщо його вводити один раз на день. Через підвищений виведення нирками деяких пеніцилінів для досягнення терапевтичної концентрації можуть знадобитися більш високі їх дози. Її застосування має бути обмежена пацієнтами з хорошими базовими показниками при розвитку гострих оборотних легеневих ускладнень, у поєднанні з легеневою хірургією, або пацієнтами при швидкому проведенні трансплантації легенів. Також можна використовувати неінвазивні методи створення позитивного дихання на видиху – назально або за допомогою маски. Пристрої для дихання з интермиттирующим позитивним тиском не слід застосовувати через ризик розвитку пневмотораксу. Широко використовуються пероральні відкашлює кошти, проте їх ефективність підтверджується невеликою кількістю даних. Рекомендують не використовувати протикашльові засоби. Показано, що тривале щоденне застосування дорназа альфа зменшує швидкість зниження легеневих функцій і частоту тяжких загострень з боку дихальних шляхів.

Пневмоторакс можна лікувати, дреніруем плевральну порожнину шляхом Торак-ми Академії. Відкрита торакотомія або торакоскопия з резекцією булл і очищенням тампоном плевральних поверхонь ефективна при лікуванні рецидивуючого пневмотораксу.

Масивне або рецидивуючий кровохаркання лікують емболізація уражених бронхіальних артерій.

Пероральні глюкокортикоїди показані дітям першого року із затяжним бронхіолітом і пацієнтам з рефрактерним бронхоспазмом, алергічним бронхолегочним аспергільозом, запальними ускладненнями. Тривале застосування глюко-кортикоидов в чергується режимі може сповільнити зниження функції легень, однак у зв'язку з ускладненнями, пов'язаними з глюкокортикоїдної терапією, вона не рекомендується для рутинного використання. Пацієнтів, які отримують глюкокортикоїди, слід регулярно обстежувати для виявлення ознак порушення вуглеводного обміну і лінійної затримки росту.

Показано, що ібупрофен, якщо його кілька років застосовувати в дозі, достатньої

Водночас пацієнтам з колонізацією Pseudomonas може бути показано тривале лікування антибіотиками. У окремих пацієнтів аерозольне введення тобраміцину курсами, повторюваними через місяць, і азитроміцин всередину 3 рази на тиждень можуть бути ефективні для поліпшення або стабілізації функції легень і зниження частоти загострень.

У пацієнтів з колонізацією Pseudomonas при наявності клінічних проявів мета антибактеріальної терапії полягає в поліпшенні клінічних параметрів і можливе зниження числа мікроорганізмів у дихальних шляхах. Ераді-кація Pseudomonas неможлива. Проте було показано, що рання антибактеріальна терапія під час первинної колонізації дихальних шляхів немукоідни-ми штамами Pseudomonas може бути ефективна в ерадикації мікроорганізму на деякий час. Схеми лікування варіюють, проте зазвичай складаються з інгаляційного введення тобраміцину або колістіна, часто в поєднанні з прийомом фторхінолону всередину.

Замещающая терапія

Пацієнти з виявляється клінічно правошлуночкової недостатністю повинні отримувати діуретики, О і обмежувати прийом солі.

Неонатальну кишкову непрохідність іноді можна полегшити клізмами з гіперосмолярним або Ізоосмолярна рентгеноконтрастним матеріалом; в інших випадках може виявитися необхідним хірургічне втручання – ен-теростомія, щоб вимити в'язкий меконій в просвіті кишечника. Після періоду новонароджене ™ епізоди часткової кишкової непрохідності можна лікувати клізмами з гіперосмолярним або Ізоосмолярна рентгеноконтрастні речовини або ацетилцистеином або прийомом всередину збалансованого розчину для лаважу кишечника. Для запобігання таких епізодів можна застосовувати лактулозу або натрію діоктіл сульфосукцинат.

Замещающая терапія ферментами підшлункової залози повинна проводитися з кожним основним і неосновним прийомом їжі. Найбільш ефективні ферментні препарати містять панкреатичну ліпазу в рН чутливих, покритих кишковорозчинною оболонкою мікросферах або мікротаблеткі. Дітям першого року життя призначають по 1000-2000 Од ліпази на кожні 120 мл суміші або кожне годування груддю. Після року застосовують дозування на 1 кг маси тіла, починають з 1000 Од липа-зи / для дітей молодше 4 років і 500 Їв ліпази / для дітей старше 4 років. Зазвичай половину стандартної дози дають з легкої їжею. Слід уникати доз вище 2500 Од ліпази / або 10 000 Од ліпази /, так як високі дози ферментів пов'язують з розвитком фіброзуючої колонопа-тії. У пацієнтів з високою потребою у ферментах застосування Н-блокаторів або інгібіторів протонної помпи може поліпшити ефективність ферментів.

Дієтотерапія включає достатню кількість калорій і білка для забезпечення нормального росту – на 30-50% більше, ніж звичайні вікові норми, а також і вживання жирів має бути нормальним або підвищеним для збільшення калорійності їжі; мультивітаміни в дворазових від вікових норм дозах; додатково вітамін Е у водорозчинній формі; додаткову кількість солі в періоди температурного стресу і підвищеного потіння. Дітям першого року життя, які отримують антибіотики широкого спектру дії, і пацієнтам з ураженням печінки і кровохарканням слід додатково призначати вітамін К. Дітей з важкої панкреатичної недостатністю замість звичайних модифікованих сумішей на основі коров'ячого молока краще годувати сумішами на основі гідролізу білка, містять среднецепочечние трігліце-Ріди . Для збільшення надходження калорій можна використовувати полімери глюкози і среднецепочечние тригліцериди. У пацієнтів, у яких не вдається підтримувати адекватний статус харчування, восстано


Category: Справочник медицинских заболеваний

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply