Гіпогонадизм у хлопчиків – симптоми, лікування. Пангіпопітуітарізм. Синдром Кляйнфельтера. Синдром Прадера-Віллі.

gipogonadizm u hlopchikiv simptomi likuvannja 1 Гіпогонадизм у хлопчиків   симптоми, лікування.  Пангіпопітуітарізм.  Синдром Кляйнфельтера.  Синдром Прадера Віллі.

Гіпогонадизм у хлопчиків

Чоловічий гіпогонадизм – це зниження продукції тестостерону, сперматозоїдів або і того, і іншого або рідко знижений відповідь на тестостерон, що призводить до пізнього статевого дозрівання, недостатності репродуктивної функції або їх поєднанню. Діагноз ставлять на підставі визначення тестостерону, лютеїн-зірующего гормону і фолікули мулірующее гормону в сироватці крові, а також тестів зі стимуляцією людським хоріонічним гонадо-Тропіних або гонадолиберином. Лікування залежить від причини.

Гіпогонадизм у хлопчиків – класифікація

Існують 3 типи гіпогонадизму: первинний, вторинний, а також тип, пов'язаний з порушеним дією андрогенів, насамперед через дефектної активності рецепторів андрогенів.

При первинному гіпогонадизмі ураження клітин Лейдіга веде до порушення продукції тестостерону, пошкодження сім'явиносних проток або їх поєднанню; в результаті розвиваються олігоспермія або азооспермія та підвищення рівня гонадотропінів. Найпоширеніша причина – синдром Кляйн-фельтера; інші причини включають го-Далекому дисгенез, кріптор-хізм, білатеральну анорхія, аплазию клітин Лейдіга, синдром Нунан і Міот-нічних дистрофію. Рідкісні причини включають орхіт при епідемічному паротиті, який стає навіть ще більш рідкісним завдяки поширенню вакцинації; перекрут яєчка і травми.

Синдром Кляйнфельтера – Це дис-Генезія сім'явиносних проток, пов'язана з каріотипом 47 XXX, при якому у дитини присутня зайва Х-хромо-сома, отримана ним при порушенні розбіжності хромосом в мейозі у матері, або в меншій кількості випадків у батька. Цей синдром зазвичай діагностують в пубертатному періоді, коли відзначається порушення статевого розвитку, чи пізніше при обстеженні з приводу безпліддя. Діагноз ставиться на підставі підвищеного рівня гону-дотропінамі і низького або на нижній межі норми рівня тестостерону.

Гонадальной дисгенез відзначається при гермафродитизмі, який зустрічається рідко. При крипторхізмі одне або обидва яєчка не опущені в мошонку. Етіологія зазвичай невідома. Число сперматозоїдів може бути злегка знижено, якщо крипторхізм односторонній, але практично завжди воно дуже низьке, якщо обидва яєчка не опущені в мошонку.

При білатеральної анорхія яєчка, ймовірно, спочатку закладаються, проте потім резорбируются до або після народження. Зовнішні статеві органи і структури вольфова протоки нормальні, однак структури мюллерова протоки відсутні. Таким чином, тестикулярна тканина повинна була бути присутньою протягом перших 12 тижнів ембріогенезу, оскільки відбулася тестикулярна дифференци-ровка і вироблялися тестостерон і Мюллером-інгібуючий фактор.

Деякі гострі та хронічні системні захворювання можуть призводити до розвитку гіпогонадотропіческого гіпогонадизму, який зникає після усунення причини. Відносний гіпогонадизм стає більш поширеним у зв'язку з подовженням життя пацієнтів з перенесеним в дитинстві злоякісним новоутворенням, що лікувалися з використанням краніоспінальними опромінення. Хіміотерапія алкилирующими агентами може вести до пошкодження яєчок і відносного гіпогонадизму.

Пангіпопітуітарізм

Пангіпопітуітарізм може бути вродженим або анатомічним, викликаючи дефіцит гіпоталамічних рилізинг-факторів або гіпофізарних гормонів. Набутий гіпопітуїтаризм може бути наслідком пухлин, неоплазії, їх лікування, судинних захворювань, ін-фільтратівних захворювань, інфекцій або травми. Гипопитуитаризм в дитинстві може викликати затримку росту, гіпотиреоз, нецукровий діабет, гіпофункцію надниркових залоз і відсутність статевого дозрівання в очікуваний період пубертату. Дефіцит гормонів як переднього, так і заднього гіпофіза може варіювати і бути множинним.

Синдром Кальмана характеризується аносмія через аплазії або гіпоплазії нюхових часток головного мозку і гіпогонадизмом через дефіцит гіпо-таламического гонадолиберина. Він розвивається, коли фетальні нейросекре-торні нейрони, що виробляють гону-доліберін, немігріруютізобонятельной плакоди в гіпоталамус. Генетичний дефект відомий; спадкування, як правило, Х-зчеплене. Інші прояви включають мікропеніс, крипторхізм і односторонню агенезія нирки.

Синдром Лоуренса-Муна характеризується ожирінням, затримкою розумового розвитку, пігментним ретинітом і полідактилією.

Викликає розвиток чоловічого псевдогермафродитизму з Інтерсексуальність зовнішніми статевими органами. Хоча вольфови протоки розвиваються до певної міри, продукція тестостерону недостатня для того, щоб викликати нормальну диференціювання зовнішніх статевих органів за чоловічим типом. Мюллерова протоки відсутні у зв'язку з нормальною продукцією мюллерів-Інгібірують-ного фактора клітинами Сертолі. Рівень гонадотропіну високий при низькому рівні тестостерону.

Синдром Нунан може бути спорадичним або успадковуватися за аутосомно-домінантним типом. Фенотипічні особливості включають гіпереластічность шкіри, гипертелоризм, птоз, низьке розташування вушних раковин, низький зріст, короткі четверті п'ястно кістки, готичне піднебіння і пороки насамперед правих відділів серця. Яєчка часто маленькі і не опущені в мошонку. Рівень тестостерону може бути низьким при високому рівні гонадотропіну.

Порушення синтезу андрогенів відбувається при дефекті ферментів, який може порушувати синтез гормонів на будь-якому з шляхів, що ведуть від холестерину до дигідротестостерону. Ці вроджені проблеми можуть виникати при вродженій гіперплазії кори надниркових залоз, коли в наднирнику і яєчках відзначається один і той же ензимний дефект, що призводить до порушення активності андрогенів і формуванню інтерсексуальних зовнішніх статевих органів різного ступеня.

Причини вторинного гіпогонадизму

У нього включають пангіпопітуітарізм, пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області, ізольований дефіцит гонадотропіну, синдром Кальмана, синдром Лоуренса-Муна, конституціональну затримку статевого дозрівання, ізольований дефіцит лютеїнізуючого гормону, синдром Прадера-Віллі та функціональні та набуті порушення ЦНС.

Конституціональна затримка статевого розвитку – це відсутність статевого розвитку у хлопчиків старше 14 років. У багатьох відзначається сімейний анамнез пізнього статевого розвитку у батьків або сібса. У більшості хлопчиків при конституціональної затримки статевого розвитку до 18 років відзначаються деякі ознаки статевого дозрівання або кістковий вік як мінімум 12 років. Як правило, протягом дитинства та підліткового періоду або їх обох зростання у дитини низький, але в кінцевому рахунку він досягає нормальних значень. Швидкість зростання практично нормальна, і крива зростання паралельна нижньої лінії на соматоген-Рамі; пубертатний стрибок зростання, як правило, затримується. Діагностика грунтується на виключенні дефіциту гормону росту, гіпотиреозу і гіпогона-дизма.

Синдром Прадера-Віллі

Ізольований дефіцит лютеїну-зірующего гормону – це монотроп-ная втрата секреції Л Г у хлопчиків; рівень фолікулостимулюючого гормону нормальний. У пубертатному періоді зростання яєчок не порушений, оскільки велику частину обсягу яєчок займають насіння-виносять канальці, які чутливі до ФСГ. З продовженням розвитку канальців може відбуватися сперматогенез. У той же час відсутність Л Г призводить до атрофії клітин Лейдіга і дефіциту тестостерону. Тому у пацієнтів не розвиваються нормальні вторинні статеві ознаки, однак продовжують зростати, досягаючи євнухоїдний пропорцій, так як зони зростання залишаються відкритими.

Синдром Прадера-Віллі характеризується обмеженням активності плода, низькими збільшеннями маси тіла в перші роки життя, ожирінням, що розвиваються в дитинстві та підлітковому періоді, м'язовою гіпотонією, затримкою розумового розвитку та гіпогонадотро-пическое гіпогонадизмом. Синдром викликається делецией або розривом гена або генів, розташованих проксимально на довгому плечі хромосоми 15 батька, або унипарентальних дісоміі хромосоми 15 материнського походження. Низькі надбавки маси тіла з-за гіпотонії і складнощів при годуванні на першому році життя зазвичай нормалізуються після 6-12 місячного віку. З 12 по 18 міс неконтрольована гіперфагія викликає надлишкові збільшення маси тіла і психологічні проблеми; ожиріння стає найбільш яскравою рисою. Швидке збільшення ваги продовжується і в дорослому житті; зростання залишається низьким. Характерні риси включають емоційну нестійкість, бідність моторних навичок, лицьові аномалії і скелетні аномалії. Долоні і ступні маленькі. Інші ознаки включають крипторхізм і гіпоплазію пеніса і мошонки.

Клінічні прояви залежать від того, зазначалося чи порушення продукції тестостерону і сперматозоїдів, і якщо зазначалося, то коли і як воно відбувалося.

Дефіцит андрогенів

Якщо дефіцит андрогенів або дефекти його активності відзначаються протягом 1-го триместру вагітності, диференціювання внутрішніх воль-фових проток і зовнішніх статевих органів відбувається неповноцінно. Проявляєтьсянями ниямогутварьироватьотинтерсексуальных зовнішніх статевих органів до нормально виглядають сформованих за жіночим типом зовнішніх статевих органів. Дефіцит андрогенів протягом 2-го і 3-го триместру вагітності може викликати розвиток мікропеніса і часткове або повне неопущеніе яєчок.

Дефіцит андрогенів, що розвивається в ранньому дитинстві, не має великого числа наслідків, але, якщо він виникає в очікуваний період статевого дозрівання, відбувається порушення вторинного статевого розвитку. У таких пацієнтів відзначаються слабо розвинена мускулатура, високий голос, неповноцінний ріст статевого члена і яєчок, маленька мошонка, рідкісні лобкові і пахвові волосся і відсутність волосся на тілі. У них може розвинутися гінекомастія, в процесі росту вони досягають євнухоїдний пропорцій тіла, так як закриття зон росту настає пізніше, і продовжується зростання довгих кісток.

Дефіцит андрогенів – Діагноз

Дану патологію часто включають в коло діагностичного пошуку на підставі відхилень у розвитку або затримки статевого розвитку, однак при цьому все одно потрібне підтвердження діагнозу шляхом визначення рівня тестостерону, ЛГ і ФСГ. Рівень ЛГ і ФСГ більш чутливий, ніж рівень тестостерону, особливо для діагностики первинного ги-погонадізма.

Рівень ЛГ і ФСГ також допомагає визначити, чи є гіпогонадизм первинним або вторинним. Високий рівень, навіть при рівні тестостерону на нижній межі норми, вказує на первинний гіпогонадизм, а рівень, який є низьким або нижче, ніж очікувалося за рівнем тестостерону, вказує на вторинний гіпогонадизм. У хлопчиків з низьким зростанням, затримкою статевого розвитку, низьким рівнем тестостерону і низьким рівнем Л Г і ФСГ можна думати про конституціональної затримки. Підвищений рівень ФСГ при нормальному рівні тестостерону і ЛГ зазвичай вказує на порушення сперматогенезу, але непорушену продукцію тестостерону. При первинному гіпогонадизмі важливо досліджувати каріотип для виявлення синдрому Кляйнфельтера.

Визначення рівня тестостерону, ЛГ і ФСГ для діагностики гіпогонадизму вимагає розуміння того, як змінюється їх нормальне значення. До пубертату рівень тестостерону сироватки крові нижче 20 нг / дл, у дорослого ж чоловіки він вище 300 – 1200 мг / дл. Секреція тестостерону насамперед носить циркадний характер. У 2-й половині пубертату рівень тестостерону вище вночі, ніж протягом дня. За окремій пробі крові можна лише встановити, що рівень циркулюючого тестостерону нормальний. Оскільки 98% тестостерону в сироватці знаходиться у зв'язаному з білком стані, зміна рівня цього білка змінює рівень загального тестостерону.

Для визначення рівня ЛГ і ФСГ повинні бути взяті 3 зразка крові з інтервалом 20 хвилин. Такий підхід максимізує ймовірність виявлення пульсацій ЛГ, які відбуваються з інтервалами в 90-120 хвилин. Рівень Л Г і ФСГ в сироватці крові звичайно менше 5 мМО / мл до пубертату і коливається між 5 і 20 мМО / мл під час 2-ої половини пубертату і у дорослого чоловіка.

Тест стимуляції людським хоріонічним гонадотропіном

Тест стимуляції людським хоріо-ническим гонадотропіном проводять, щоб оцінити наявність і секреторну здатність тестикулярной тканини; дітям призначають по 100 МО / кг ХГЛ. ХГЧ стимулює клітини Лейдіга, як це робить Л Г, з якою він ділить структурну субодиницю, і стимулює продукцію тестостерону яєчками. Рівень тестостерону повинен подвоїтися через 3-4 дні.

Тест стимуляції гонадолиберином виконується у хлопчиків для того, щоб розрізнити гипоталамическую і гіпофі-Зарн дисфункцію як причини гіпого-надотропіческого гіпогонадизму. Гона-доліберін 2,5 мкг / кг або лейпролід ацетат 500 мкг вводять внутрішньовенно швидко. Ін'єкція безпосередньо стимулює гіпофізарну секрецію ЛГ і ФСГ, рівень яких вимірюється кожні 20 – 30 хвилин протягом 2 годин. У дітей будь-якого віку до настання пубертату і в ранньому пубертате відповідь на гонадолі-Берін полягає в переважній підвищенні рівня ФСГ при невеликому підвищенні ЛГ. Під час пубертату Л Г і ФСГ відповідають більш-менш однаково. Неадекватне або відсутнє підвищення ЛГ і ФСГ можуть вказувати на гіпопітуїтаризм.

Лікування

При крипторхізмі слід рано провести хірургічну корекцію, щоб усунути занепокоєння про можливість малігнізації в більш пізньому періоді, коли пацієнт стає дорослим, і запобігти перекрут яєчка.

При вторинному гіпогонадизмі підлягає лікуванню будь-яке захворювання гіпофіза або гіпоталамуса. У цілому мета полягає в тому, щоб заміщати дефіцит андрогенів, починаючи з низької дози і прогресивно збільшуючи дозу протягом 18-24 місяців.

Підліткам з дефіцитом андрогенів слід призначити тривалої дії тестостерон-єнантат або ціпіонат по 50 мг кожні 2-4 тижні; доза збільшується до 200 мг протягом 18-24 місяців. Замість цього можна використовувати трансдермальний пластир або гель.

ХГЧ при лікуванні синдрому Кальмана може скорригировать крипторхізм і відновити фертильність. Парентеральна терапія гонадолиберином, яка проводиться підшкірно за допомогою портативного інфузійного насосу, веде до ендогенної секреції статевих стероїдів, прогресуючої вірилізації і навіть фертильності.

При ізольованому дефіциті ЛГ тестостерон через перетворення ароматазой в естроген індукує нормальне закриття зон росту.


Category: Справочник медицинских заболеваний

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply