Гігантизм і акромегалія – симптоми та ознаки, діагностика, лікування

gigantizm i akromegalija simptomi ta oznaki 1 Гігантизм і акромегалія   симптоми та ознаки, діагностика, лікування

Гігантизм і акромегалія

Гігантизм і акромегалія являють собою синдроми гіперсекреції ГР (гіперсоматотропізм), майже завжди є наслідком розвитку аденоми гіпофіза. У випадку розвитку пухлинного процесу до закриття епіфізарних зон росту результатом є розвиток гігантизму. Якщо пухлина почала розвиватися після закриття зон росту, результатом буде акромегалія з виникненням характерних зовнішніх клінічних ознак. Діагноз ставиться клінічно, підтверджується рентгенографією черепа і кистей рук, а також рівнем ГР. Лікування полягає в хірургічному видаленні або деструкції викликала патологічні зміни аденоми.

Багато аденоми, секретирующие ГР, містять мутований протеїн Gs, що є стимулятором аденілатцікла-зи. Клітини, що містять мутантну форму білка Gs, здатні секретувати ГР навіть у разі відсутності секреції рили-зинг-фактора гормону росту (РФГР). Були описані кілька випадків ектопічних РФГР-секретуючих пухлин в основному з локалізацією в підшлунковій залозі і легенів.

Симптоми і ознаки гігантизму і акромегалії

Гіпофізарний гігантизм. Це досить рідкісний стан, розвивається у разі початку гіперсекреції ГР в дитячому віці, до закриття епіфізарних зон росту. Швидкість росту скелета в довжину і гранично досяжний зростання збільшені, але з невеликими деформаціями кісткової тканини. Проте зустрічаються гіпертрофія м'яких тканин і збільшення периферичної іннервації. Затримка пубертату або гіпогонадтропний гіпогонадизм також часто присутній, формуючи характерне євнухоїдний статура.

Акромегалія. При акромегалії гіперсекреція ГР починається у віці між 20 і 40 роками. Коли гіперсекреція ГР починається після закриття епіфізарних зон росту, найбільш ранні клінічні прояви включають зміна рис обличчя і м'яких тканин (у бік розширення і потовщення) рук і ніг. Поява цих змін у пацієнтів викликає необхідність збільшення розміру одягу та аксесуарів (кілець, рукавичок) і взуття. Фотографування хворих в динаміці є важливим моментом у документуванні ходу розвитку захворювання з плином часу.

У дорослих хворих акромегалію спостерігається незначне збільшення волосяного покриву тіла і потовщення і ущільнення шкіри і часто її потемніння. Розмір і функція потових і сальних залоз збільшуються до такої міри, що пацієнти часто скаржаться на рясне потовиділення і неприємний запах тіла. Гіпертрофія нижньої щелепи веде до її протрузії і формування неправильного прикусу. Проліферація хрящової тканини гортані призводить до появи низького, захриплість голосу. Мова збільшений, має желобообразних форму і часто обкладений. При тривалому перебігу акромегалії патологічний гіпертрофований ріст кісток призводить до формування бочкообразной грудної клітини. Проліферація суглобових хрящів є раннім клінічною ознакою гіперсекреції ГР з можливим розвитком їх ерозії і некрозів. Часто суглобова симптоматика прогресує, і можуть з'являтися дегенеративні артрити, що призводять до втрати працездатності.

Компресія нервових стовбурів, зумовлена зростанням сполучної тканини і розвитком ендоневрального фіброзу, часто призводить до розвитку периферичної нейропатії. Пацієнти часто скаржаться на головні болі, обумовлені пухлинним ростом. При супра-селлярной зростанні пухлини і механічному здавленні області перехрещення зорових нервів може спостерігатися бітемпо-ральная гемианопсия. Серце, печінка, селезінка, щитовидна і паращитовидної залози і підшлункова залоза збільшені в розмірах. Приблизно у пацієнтів може зустрічатися розвиток серцево-судинної патології і двократно збільшений ризик кардіальної смерті. Артеріальна гіпертензія розвивається у пацієнтів. Удвічі збільшено ризик злоякісних новоутворень, особливо шлунково-кишкової локалізації. ГР підвищує канальцеву реабсорбцію фосфатів і призводить до помірної гіперфос-Фатеме. Порушена толерантність до глюкози зустрічається майже у 50% хворих акромегалію і гігантизмом, але явний ЦД розвивається тільки у 10% пацієнтів.

Галакторея зустрічається у деяких жінок з акромегалію і зазвичай асоційована з гіперпролактинемією. Проте лактація може зустрічатися і при ізольованій гіперсекреції ГР, так як стимулятором лактації є сам ГР. У пацієнтів з пухлинами, секретуючими ГР, часто має місце зниження секреції гонадотропи-нів. Приблизно у 1 / з чоловіків з акромегалію розвивається еректильна дисфункція і майже у всіх жінок – порушення менструального циклу або аменорея.

Діагностика гігантизму і акромегалії

Діагноз грунтується на характерній клінічній симптоматиці. Результати КТ, МРТ або рентгенографії черепа можуть допомогти підтвердити діагноз при виявленні кортикальних потовщень, розширення фронтальних синусів і збільшення розмірів і ерозії турецького сідла. На рентгенограмі кистей рук помітно потовщення кінцевих фаланг пальців і гіпертрофія м'яких тканин. Як правило, спостерігається порушення толерантності до глюкози і збільшення вмісту в крові сироваткових фосфатів.

Рівень ГР в плазмі, вимірюваний зазвичай радіоімунологічним методом, звичайно підвищений, і результати найпростіших тестів на оцінку його секреції говорять на користь гіперсекреції ГР. Забір крові слід проводити у пацієнта натще, до сніданку (базальний рівень), у здорових людей він становить менше 5 нг / мл. Транзиторне збільшення рівня ГР є нормальним явищем і має бути диференційовано від патологічної його секреції. Ступінь придушення секреції ГР після навантаження глюкозою має бути визначена у пацієнтів з підвищеним рівнем ГР в плазмі крові як обов'язковий стандарт ведення. Тим не менш, результати тесту значимо залежать від дотримання методики проведення тесту, і буває проблематично відрізнити отриманий результат від варіанту нормальної супресії ГР у відповідь на введення глюкози. Секреція ГР у здорових людей пригнічена до менше 2 нг / мл (за норму часто приймається значення менше 1 нг / мл) на 90-й хвилині після призначення 75 г глюкози орально. У більшості хворих акромегалію спостерігаються рівні ГР, істотно перевищують зазначені. Рівень базального ГР в плазмі також важливий у процесі моніторингу для оцінки ефективності терапії.

Інсуліноподібний фактор плазми (ІФР-1) слід визначати у пацієнтів з передбачуваним діагнозом акромегалії; рівень ІФР-1 зазвичай стійко підвищений (у 3-10 разів). Може використовуватися і моніторування рівня ІФР-1 для контролю терапії. Для виявлення пухлини виконується КТ або МРТ голови. У разі якщо пухлина не візуалізується, гіперсекреція ГР може бути наслідком пухлинного росту з локалізацією процесу поза ЦНС, зі значною секрецією ектопічного рилізинг-фактора гормону росту (РФГР). Доведений високий рівень РФГР в плазмі може підтвердити діагноз. При підозрі на наявність ектопічних джерел секреції РФГР (можливостей) легкі і підшлункова залоза повинні бути досліджені в першу чергу.

Лікування гігантизму і акромегалії

Як правило, призначається радикальна терапія з використанням хірургічних методів або променева терапія. Переважно виконання транссфеноідального резекції гіпофіза, однак варіанти лікувального підходу вельми різняться залежно від можливостей установи. Застосовується стереотаксичне високовольтне опромінення гіпофіза в дозі близько 5 ТОВ сГр), проте рівень ГР може не знижуватися до норми протягом декількох років. Лікування з використанням прискорених протонів (опромінення важкими частинками) дозволяє впливати на гіпофіз більшою дозою опромінення (еквівалентній дозі до 10 ТОВ сГр), а проте така тактика терапії зумовлює високий ризик пошкодження черепних нервів і гіпоталамуса і використовується лише в декількох клінічних центрах. Як правило, протягом декількох років розвивається зниження функції гіпофіза. Через кумулятивного впливу променевого впливу терапія пучком протонів не проводиться після попередньої традиційної гамма терапією. Пацієнтам з прогресуючим екстраселлярним ростом пухлини і пацієнтам, яким не може бути, з яких-небудь причин виконана повна резекція пухлини, що досить часто зустрічається, призначається комбіноване (хірургічне та променева терапія) лікування.

Пегвісомант – блокатор рецепторів ГР, як було показано, нівелює його тканинні ефекти і знижує рівень ІФР-1 у хворих акромегалію без явного при цьому збільшення розмірів пухлини гіпофіза. Цей препарат може знайти свою терапевтичну нішу у пацієнтів з частковою або повною стійкістю до лікування аналогами соматостатину.

Хірургічне видалення пухлини, по всій видимості, може вважатися успішним тільки в тому випадку, якщо рівень ГР після проведення тесту на толерантність до глюкози і рівень ІФР-1 повертаються до нормальних значень. Якщо ж один з цих параметрів або обидва відрізняються від норми, то, як правило, хворий потребує подальшої терапії. У разі якщо зниження рівня ГР недостатньо і він залишається високим, розвивається артеріальна гіпертензія, серцева недостатність і ризик летального результату збільшується в 2 рази. Якщо рівень ГР менше 5 нг / мл, смертність не збільшується.

Як правило, медикаментозна терапія призначається в тому випадку, якщо хірургічне лікування і променева терапія протипоказані, або у випадку, якщо вони не принесли належного лікувального ефекту, або у випадку, якщо режим проведення променевої терапії тимчасово позбавляє пацієнта працездатності (не дозволяє за часом працювати) . У таких ситуаціях може бути ефективний бромкриптина ме-зілат (1,25-5 мг орально в даний час перша лінія лікування – аналоги соматостатину 2 рази на день), який у невеликого числа пацієнтів знижує рівень ГР. При неефективності бромкриптина призначається аналог соматостатину октреотид в дозі 0,05-0,15 мг підшкірно, через 8 – годин, що дозволяє ефективно знижувати рівень ГР у пацієнтів, стійких до дії бромкриптина, хірургічного лікування або променевої терапії. Тривало діючі аналоги соматостатину, такі як Манні-тол-модифікована форма октреоті-да (octreotide LAR), призначаються по 10 – 30 мг внутрішньом'язово, на курс від 4 до 6 тижнів і ланреотиду в дозі по 30 мг внутрішньом'язово, через 10 – днів, є більш придатними для пролонгованої терапії.


Category: Справочник медицинских заболеваний

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply